온타리오 LTD(장기 장애 보험) 거절, 지금 해야 할 일과 2년 기한

해야 할 일은 다 하셨습니다. 직장을 통해서든 직접 가입하셨든, 오랜 세월 장애 보험료를 꼬박꼬박 내 오셨습니다. 그러다 병이나 사고로 일을 할 수 없게 되었고, 당연히 나올 줄 알았던 보험금을 청구하셨습니다. 그런데 보험사에서 돌아온 답은 거절이었습니다.

장기 장애 보험금 거절은 두 번째 사고처럼 다가옵니다. 생활을 지탱하던 수입은 끊겼는데 청구서는 그대로 날아옵니다. 게다가 보험사가 보낸 편지에는 "own occupation", "total disability", "제출된 의료 자료가 이를 뒷받침하지 않습니다" 같은 말이 가득합니다. 몸이 아픈 상태에서 혼자 읽어 내기에는 벅찬 내용입니다.

지금 그 상황에 계시다면 우선 숨을 고르시기 바랍니다. 거절은 끝이 아닙니다. 온타리오에서 장기 장애 보험금을 거절당한 분들 가운데 상당수가 결국 보험금을 받아냅니다. 대부분은 변호사의 도움을 받은 뒤입니다. 거절 통지서는 보험사의 의견일 뿐입니다. 최종 결론도 아니고 법원의 판단은 더더욱 아닙니다.

이 글에서는 온타리오에서 장기 장애 보험금 청구가 거절되는 이유, 거절 통지서를 읽는 방법, 그리고 그다음에 무엇을 해야 하는지를 쉬운 말로 설명해 드리겠습니다. 특히 많은 분이 걸려 넘어지는 기한 문제가 하나 있으니, 2년 시계에 관한 부분은 꼭 꼼꼼히 읽어 보시기 바랍니다. 이 글은 일반적인 정보이며 법률 자문이 아닙니다. 사건마다 사정이 다르므로 거절을 받으셨다면 장기 장애 사건을 다루는 변호사와 본인의 상황을 직접 상의하시기 바랍니다. 법무법인 바트리앤초(Vaturi & Cho LLP)에 연락하시면 첫 상담은 무료입니다.

온타리오의 장기 장애 보험이란 무엇입니까

장기 장애 보험(Long Term Disability, LTD)은 건강 문제로 오랜 기간 일을 하지 못하게 되었을 때 소득의 일부를 대신 채워 주는 보험입니다. 보통 매달 일정 금액이 나오는데, 평소 급여의 60~70퍼센트 수준인 경우가 많습니다. 수입이 끊긴 기간에도 최소한 살 곳은 지킬 수 있게 하려는 것입니다.

가입 경로는 대개 두 가지입니다. 첫째는 직장 베네핏(복리후생) 플랜입니다. 회사가 플랜을 마련하고 보험사가 보장을 맡으며, 보험료는 급여에서 일부를 내실 수도 있고 회사가 전액 낼 수도 있습니다. 둘째는 본인이 직접 가입한 개인 보험입니다. 자영업을 하시거나 보장을 더 두텁게 하고 싶어 보험 설계사나 브로커를 통해 가입하신 경우가 여기에 해당합니다.

어느 쪽이든 변하지 않는 사실이 하나 있습니다. 이 글 전체에서 가장 중요한 이야기이기도 합니다. 장기 장애 보험은 계약입니다. 약관이라는 문서에 적힌 약속입니다. 얼마를 받는지, 언제부터 받는지, 얼마나 오래 받는지, 무엇을 장애로 볼 것인지가 전부 그 약관의 문구로 정해집니다. 청구를 하면 보험사는 약관을 읽고 내 상황이 자기가 한 약속에 들어맞는지 따집니다. 거절에 맞선다는 것은 결국 그 약속을 지키라고 요구하는 일입니다.

계약이기 때문에 장기 장애 보험은 계약법과 약관 문구에 따라 다루어집니다. 정부가 운영하는 자동차 보험 제도의 일부가 아닙니다. 이 차이는 대부분의 예상보다 훨씬 크게 작용합니다. 다음 장에서 그 이유를 설명해 드리겠습니다.

한국에서 민간 장애보험이나 소득보상보험에 가입해 보신 분이라면 감각이 비슷합니다. 결국 약관이 전부라는 점은 양쪽이 같습니다. 다만 한국과 달리 온타리오에는 장기 장애 보험 분쟁을 대신 다루어 주는 금융감독원 분쟁조정 같은 행정 절차가 없습니다. 보험사가 끝내 거절을 유지하면 법원으로 가는 것이 정해진 길입니다.

장기 장애 보험은 자동차 사고 보상과 어떻게 다릅니까

온타리오에 계신 분들이 자주 헷갈리는 것이 장기 장애 보험과 자동차 사고 후에 받는 보상입니다. 둘 다 일을 못 하게 되었을 때 돈이 나온다는 점에서 비슷하게 들리지만, 완전히 다른 제도이고 따르는 규칙도 다릅니다.

장기 장애 보험은 직장 플랜이든 개인 보험이든 내가 가입한 약관에서 나옵니다. 계약에 근거한 청구입니다. 보험사가 거절하고 입장을 바꾸지 않으면, 대응 방법은 법원에 보험사를 상대로 소송을 내는 것입니다. 판사가 있고 필요하면 재판이 열리며, 다투는 쟁점은 보험사가 약관에서 한 약속을 지켰는지입니다.

자동차 사고 보상은 다릅니다. 온타리오에서 자동차 사고를 당하면 누구 잘못인지와 상관없이 본인이 가입한 자동차 보험사에 SABS(Statutory Accident Benefits, 온타리오 의무 사고 보상 제도)를 청구할 수 있습니다. 무과실(no fault) 보상이라고도 부릅니다. 여기에는 자동차 사고로 일을 하지 못하게 되었을 때 소득의 일부를 채워 주는 소득 보상(Income Replacement Benefit, IRB)이 들어 있습니다. 이 보상은 내가 골라서 든 사적 계약이 아니라 Statutory Accident Benefits Schedule이라는 정부 규정이 정합니다. 자동차 보험사가 SABS 청구를 거절하면 일반 소송으로 가지 않습니다. LAT(Licence Appeal Tribunal, 온타리오 자동차 보험 분쟁을 다루는 심판 기관)이라는 별도 기관에 분쟁을 냅니다. SABS 거절과 LAT 절차가 어떻게 진행되는지는 사고 보상이 거절되었을 때 LAT에 분쟁을 내는 방법을 정리한 글에서 자세히 다루고 있습니다.

여기에 최근 바뀐 중요한 사항이 하나 있습니다. 2026년 7월 1일부터 온타리오 자동차 보험에서 의무 보장으로 남은 것은 치료비(medical), 재활(rehabilitation), 간병비(attendant care) 보상 세 가지뿐이고, 소득 보상(IRB)을 비롯한 나머지는 모두 선택 가입 항목이 되었습니다. 즉 IRB는 보험에 들 때 따로 선택해 두었어야 받을 수 있습니다. 그리고 치료비는 자동차 보험사가 먼저 지급합니다. 직장의 추가 의료보험을 먼저 쓰고 남은 부분을 자동차 보험이 메우던 예전 방식이 아닙니다. 직장 베네핏 플랜에 장기 장애 보험과 추가 의료보험이 함께 들어 있는 분들에게는 실제로 차이가 큰 대목입니다.

정리하면 이렇습니다. 자동차 사고의 IRB가 거절되면 LAT으로 갑니다. 장기 장애 보험금이 거절되면 보험사를 상대로 법원에 소송을 냅니다. 돈의 성격도, 규칙도, 다투는 장소도 다릅니다. 자동차 사고 쪽을 더 알고 싶으시면 소득 보상(IRB)을 다룬 저희 글을 참고하시고, 이 글이 다루는 사적 보험 계약과는 완전히 별개의 길이라는 점을 함께 기억해 두시기 바랍니다.

한 사람에게 두 가지가 동시에 생기는 경우도 있습니다. 자동차 사고로 다쳤는데 직장을 통해 장기 장애 보험에도 들어 있는 경우를 생각해 보십시오. 이런 분은 자동차 사고 IRB 청구와 장기 장애 보험금 청구를 함께 가지게 됩니다. 한쪽이 다른 쪽을 깎을 수 있어서 둘은 서로 영향을 주고받습니다. 받을 돈을 놓치지 않고 올바른 순서로 청구하려면 전문가의 조언이 필요한 이유가 바로 이것입니다.

제 장기 장애 보험금은 왜 거절되었습니까

보험사가 장기 장애 청구를 거절할 때 드는 사유는 몇 가지로 정해져 있습니다. 이를 알고 있으면 내가 받은 거절 통지서가 무슨 말을 하는지, 싸움이 어디에서 벌어질지 가늠할 수 있습니다. 반복해서 나오는 사유는 다음과 같습니다.

의료 자료가 일을 못 할 정도임을 보여 주지 못한다는 주장입니다. 가장 흔한 사유입니다. 보험사는 제출된 진료 기록을 읽고, 자기들이 보기에 이 상태는 일을 그만둘 만큼 심하지 않다고 판단합니다.

감시 조사나 소셜미디어를 근거로 삼는 경우입니다. 보험사는 조사원을 붙여 청구인의 일상을 몰래 촬영하기도 하고, 공개된 온라인 게시물을 살펴보기도 합니다. 영상이나 사진이 청구 내용보다 더 많은 활동을 보여 준다고 판단하면 이를 근거로 보험금을 거절하거나 끊습니다.

보험사가 지정한 의사가 주치의와 다른 소견을 낸 경우입니다. 이를 IME(Independent Medical Examination), 즉 보험사가 지정한 의사의 진단이라고 부릅니다. 의사를 고르는 것도, 비용을 대는 것도 보험사입니다. 그 의사가 일을 할 수 있다고 쓰면 보험사는 주치의 소견보다 그 의견에 기댑니다.

서류나 기한을 놓친 경우입니다. 장기 장애 청구에는 각종 서류와 청구를 증명하는 양식, 그리고 기한이 따라붙습니다. 무언가 늦었거나 빠졌다면 보험사는 그것을 이유로 거절할 수 있습니다.

2년이 지나면서 장애의 기준이 바뀐 경우입니다. 대부분의 약관은 약 2년이 지나면 자격 요건이 훨씬 까다로워지고, 바로 이 시점에 많은 청구가 끊깁니다. 워낙 중요한 문제라 아래에 따로 장을 두어 설명해 드리겠습니다.

면책 조항, 특히 보험 가입 전부터 있던 병에 관한 조항을 적용한 경우입니다. 약관에는 보장하지 않는 경우를 정해 둔 면책 조항이 있고, 그중 가장 흔한 것이 보험이 시작되기 전에 이미 있던 건강 문제에 관한 조항입니다.

이 사유들을 이해하는 것이 첫걸음입니다. 이 글의 나머지 부분에서는 그 뒤에 놓인 약관 문구와, 더 중요하게는 각각에 대해 무엇을 할 수 있는지를 하나씩 짚어 보겠습니다.

약관에서 꼭 알아야 할 용어는 무엇입니까

거절에 맞서기 전에, 거의 모든 장기 장애 약관에 나오는 몇 가지 말부터 알고 계셔야 합니다. 보험사가 청구를 판단할 때 쓰는 잣대가 바로 이 단어들이기 때문입니다.

대기 기간(elimination period)

장기 장애 보험금은 보통 일을 그만둔 날부터 바로 나오지 않습니다. 먼저 기다리는 기간이 있고, 약관에서는 이를 elimination period, 우리말로 대기 기간이라고 부릅니다. 약관마다 다르지만 90~120일 정도인 경우가 많습니다. 이 기간에는 장기 장애 보험금이 한 푼도 나오지 않습니다. 많은 분이 단기 장애 보험금, 병가 수당, 저축으로 이 공백을 메웁니다.

대기 기간이 중요한 이유는 두 가지입니다. 첫째, 자격을 인정받으려면 대기 기간 내내 장애 상태가 끊이지 않고 이어져야 하므로 초기 몇 주의 진료 기록이 중요합니다. 둘째, 장기 장애 청구가 처음 심사되는 때가 대개 대기 기간이 끝나는 무렵이고, 바로 그 지점이 거절이 자주 나오는 순간입니다. 보험금이 시작되어야 할 시기에 딱 맞춰 거절을 받으셨다면, 보험사는 대기 기간이 끝나는 시점에 요건을 못 채웠다고 본 것입니다.

처음 2년은 내가 하던 일 기준(own occupation)

청구 초기 약 2년 동안 대부분의 약관은 own occupation 기준을 씁니다. 내가 실제로 하고 있던 그 일, 즉 장애가 생길 당시 맡고 있던 업무의 핵심 일을 건강 문제 때문에 할 수 없으면 보험금을 받을 자격이 인정되는 기준입니다.

상대적으로 너그러운 기준입니다. 내가 하던 실제 업무와 그 업무가 요구하는 실제 강도를 놓고 봅니다. 한 근무조를 서서 버티지 못하는 간호사, 안전하게 차를 몰 수 없는 기사, 하루 종일 집중을 유지하지 못하는 사무직 근로자는 이론상 다른 종류의 일을 할 수 있다 하더라도 own occupation 기준을 충족할 수 있습니다.

2년 뒤에는 어떤 일이든 기준(any occupation)

많은 분이 여기에서 걸려 넘어집니다. 보험금을 약 2년간 받고 나면 대부분의 약관은 훨씬 까다로운 any occupation 기준으로 바뀝니다. 이제는 학력, 훈련, 경력에 비추어 무리 없이 할 수 있는 어떤 일도 하지 못해야만 보험금이 유지됩니다.

"어떤(any)"이라는 한 단어가 대단히 큰 역할을 합니다. 이 기준에서는 예전 직업으로 돌아갈 수 없다는 것만으로는 부족합니다. 보험사는 다른 종류의 일, 대개 보수가 더 낮은 일이라면 할 수 있지 않느냐고 주장하면서 그것을 근거로 보험금을 끊습니다. 2년 시점의 이 전환은 온타리오에서 장기 장애 보험금이 거절되는 가장 흔한 순간 중 하나입니다. 잘 나오던 보험금이 2년 무렵에 갑자기 멈추었다면 기준이 바뀐 것이 원인일 가능성이 매우 높습니다.

완전 장애와 부분 장애

약관은 완전 장애(total disability)와 부분 장애(partial disability)도 나눕니다. 완전 장애는 보통 나에게 적용되는 기준, 즉 own occupation이든 any occupation이든 그 기준이 말하는 일을 할 수 없는 상태를 뜻합니다. 부분 장애는 잔존 장애(residual disability)라고도 하며, 어느 정도의 일이나 일부 근무 시간은 감당할 수 있지만 원래 역할을 온전히 해내지는 못하는 분들을 위한 것입니다.

근무 시간을 줄여 복귀를 시도하는 동안 보험금을 일부라도 주는 약관도 있습니다. 이런 약관은 모든 것을 잃지 않으면서 서서히 복귀할 수 있게 해 줍니다. 반면 엄격한 약관도 있어서, 보험사가 조금이라도 일을 할 수 있으니 완전 장애가 아니라며 한 푼도 주지 않을 수 있습니다. 문구를 정확히 읽어야 하는 이유입니다. 표현의 작은 차이가 받을 수 있는 금액을 통째로 바꿉니다.

면책 조항과 가입 전부터 있던 병

모든 약관에는 보장하지 않는 경우를 정해 둔 면책 조항이 들어 있습니다. 가장 흔한 것 중 하나가 보험이 시작되기 전부터 있던 건강 문제에 대한 면책입니다. 보험사는 이를 pre-existing condition 조항이라고 부르며, 보통 보험이 시작되기 이전 일정 기간을 되짚어 봅니다. 그 기간에 해당 병으로 치료를 받았거나 의사의 조언을 들었고, 보험이 시작된 뒤 일정 기간 안에 청구를 했다면 보험사는 거절할 수 있습니다.

이 조항은 보험사가 말하는 것보다 훨씬 좁게 적용됩니다. 정해진 기간과 정해진 요건이 있고, 모든 병과 모든 청구에 적용되지도 않습니다. 보험 가입 전부터 있던 병을 이유로 거절을 받으셨다면 보험사 판단이 맞다고 미리 단정하지 마십시오. 이 부분은 약관의 정확한 문구와 정확한 날짜가 모든 것을 좌우하며, 그 조항이 실제로 내 사건에 적용되는지는 변호사가 확인할 수 있습니다.

거절 통지서는 어떻게 읽어야 합니까

거절 통지서는 일종의 지도입니다. 보험사가 왜 거절했는지, 무엇에 근거했다고 주장하는지가 거기에 적혀 있습니다. 천천히, 한 번이 아니라 여러 번 읽으면서 다음 몇 가지를 찾아보십시오.

사유를 찾으십시오. 편지 어딘가에 보험사가 거절 이유를 적어 놓았습니다. 의료 자료가 완전 장애를 뒷받침하지 않는다는 말일 수도 있고, 장애의 기준을 못 채웠다는 말일 수도 있고, 면책 조항이 적용된다는 말일 수도 있습니다. 정확한 사유를 짚어 두십시오. 대응은 그 사유를 중심으로 만들어집니다.

어떤 기준을 적용했는지 확인하십시오. 보험사가 own occupation 기준을 쓰고 있는지 any occupation 기준을 쓰고 있는지 보십시오. 편지에 "any occupation"이나 "any gainful work" 같은 표현이 나온다면 더 까다로운 기준으로 판단된 것이고, 대개 2년 시점을 지났다는 뜻입니다.

근거로 든 자료를 확인하십시오. 편지에는 특정 의료 보고서, IME 결과, 감시 자료, 또는 "객관적 소견(objective findings)"이 없다는 말이 들어 있을 수 있습니다. 하나하나 적어 두십시오. 보험사가 요약한 내용이 아니라 보고서 원문 전체를 변호사가 봐야 하기 때문입니다.

기한이 적혀 있는지 보십시오. 어떤 편지에는 내부 이의신청이나 회신의 기한이 안내되어 있습니다. 여기서 조심하셔야 합니다. 다음 장에서 설명하듯이 보험사가 정한 내부 이의신청 기한과 법이 정한 소송 기한은 전혀 다른 것이고, 이 둘을 헷갈리면 위험합니다.

봉투를 버리지 말고 받은 날짜를 적어 두십시오. 분명하고 최종적인 거절이 언제 이루어졌는지는 법적 기한을 계산할 때 결정적일 수 있습니다. 어떤 것도 버리지 마십시오.

온타리오에서 장기 장애 거절에 다툴 수 있는 기한은 얼마입니까

이 부분은 두 번 읽으시기 바랍니다. 온타리오에서는 보통 장기 장애 보험사를 상대로 소송을 낼 수 있는 기간이 2년입니다. 이 2년은 온타리오주 대부분의 민사 청구에 적용되는 소멸시효를 정한 Limitations Act, 2002(온타리오 소멸시효법)에서 나옵니다. 이 기간을 넘기면 청구가 아무리 탄탄해도 소송을 낼 권리 자체를 잃을 수 있습니다.

함정은 기간의 길이가 아니라 언제부터 세느냐입니다. 2년 시계는 보통 청구가 분명하고 최종적으로 거절된 시점, 즉 보험사가 완전히 거부했다는 사실을 알았거나 알 수 있었던 때부터 돌아가기 시작합니다. 다만 장기 장애 사건에서 정확히 어떤 일이 시계를 출발시키는지는 캐나다 판례 데이터베이스 CanLII에서 확인할 수 있는 여러 법원 판결에서 다투어져 왔고, 내용도 상당히 까다롭습니다. 그러니 이 글만 보고 본인의 기한을 직접 계산하려 하지 마십시오. 거절 통지서를 받았다면 나중이 아니라 지금 상담을 받으라는 신호로 받아들이시기 바랍니다.

한국에서 보험금 청구권의 소멸시효가 상법상 3년이라는 점을 알고 계신 분이라면 더욱 조심하셔야 합니다. 온타리오는 그보다 짧은 2년이고, 언제부터 세는지도 다릅니다. 익숙한 기준으로 어림잡아 계산하시면 안 됩니다.

여기서 사람들이 저지르는 가장 위험한 실수를 말씀드리겠습니다. 거절 후에 보험사는 대개 내부 이의신청을 내 보라고 권합니다. 때로는 여러 차례에 걸쳐 권합니다. 그러면 많은 분이 이의신청이 진행되는 동안에는 법적 시계가 멈춰 있으리라고 생각합니다. 아주 흔하게도, 시계는 멈추지 않습니다. 자료를 더 모으고 재심사를 기다리며 보험사와 몇 달, 길게는 몇 년을 주고받는 동안 일이 진행되고 있다고 느끼실 수 있지만, 그 뒤에서 2년 기한은 계속 흘러갑니다. 그리고 기한이 지나 버리면 내부 이의신청은 아무것도 구해 주지 못합니다.

그래서 실용적인 원칙은 이렇습니다. 내부 이의신청은 선택 사항이며, 보험사가 알려 주지 않더라도 법이 정한 기한은 그와 상관없이 흘러갑니다. 내 권리를 지켜 주는 장치로 내부 이의신청에 기대지 마십시오. 거절 직후에 빨리 법률 상담을 받아, 변호사가 실제 기한을 확인하고 그 기한을 지켜 내도록 하십시오. 보험사를 계속 압박하든, 소송을 내든, 두 가지를 함께 하든 마찬가지입니다.

상해 사건 전반의 소멸시효가 어떻게 돌아가는지 더 알고 싶으시면, 자동차 사고를 예로 2년 원칙을 설명한 저희 글이 도움이 됩니다. 장기 장애의 기한은 그 자체로 별개 문제이지만 교훈은 같습니다. 기한은 청구를 끝내 버립니다. 그러니 일찍 움직이십시오.

장기 장애 보험금이 거절된 뒤 무엇을 해야 합니까

거절을 받은 뒤 며칠, 몇 주 동안 해야 할 일을 순서대로 정리했습니다. 복잡한 것은 하나도 없지만, 꼼꼼히 해 두면 가장 유리한 자리를 잡을 수 있습니다.

첫째, 거절 통지서를 꼼꼼히 읽고 보관하십시오. 받은 날짜, 거절 사유, 보험사가 적용한 기준을 적어 두십시오. 편지와 봉투, 함께 온 모든 자료를 보관하십시오.

둘째, 약관 전문과 청구 파일을 확보하십시오. 요약본이 아니라 실제 약관 문구가 필요하고, 회사가 나눠 준 안내 책자도 함께 챙기십시오. 그리고 보험사에 서면으로 청구 파일 전체의 사본을 요구하십시오. 모든 의료 보고서, IME 보고서, 근거로 삼은 감시 자료가 여기에 들어갑니다. 나를 상대로 어떤 자료가 쌓여 있는지 알 권리가 있습니다.

셋째, 실제로 나를 치료하는 의사들에게서 탄탄한 의학적 뒷받침을 받으십시오. 장기 장애 사건에서 가장 강력한 증거는 주치의와 전문의가 내 병, 증상, 제한, 그리고 왜 문제가 된 일을 할 수 없는지를 구체적으로 설명한 소견입니다. 구체적으로 써 달라고 부탁하십시오. "환자 상태가 좋지 않음" 같은 소견서는 무엇을 할 수 있고 무엇을 할 수 없으며 그 이유가 무엇인지 설명한 소견서에 비해 훨씬 도움이 되지 않습니다.

넷째, 모든 것을 기록으로 남기십시오. 증상, 상태가 나쁜 날, 진료 일정, 병이 일상에 미치는 영향을 적어 두십시오. 치료비와 약값 영수증을 모으십시오. 보험사와 주고받은 모든 통화와 서신을 날짜와 담당자 이름과 함께 적어 두십시오. 이런 기록은 사진 한 장이 담아내지 못하는 흐름을 만들어 냅니다.

다섯째, 감시 조사와 소셜미디어를 조심하십시오. 보험사는 청구인을 지켜보며, 앞뒤가 잘려 나간 사진 한 장은 얼마든지 왜곡될 수 있습니다. 집에 숨어 지내라는 뜻이 아닙니다. 정직하고 일관되게 지내시되, 공개적으로 올린 것은 나에게 불리하게 쓰일 수 있다는 점을 아셔야 한다는 뜻입니다. 아래에서 더 자세히 다루겠습니다.

여섯째, 변호사와 상담하시되 일찍 하십시오. 장기 장애 사건을 다루는 변호사는 약관을 읽고 거절이 법적으로 버틸 수 있는지 판단하며, 소멸시효를 지켜 내고, 보험사와의 연락을 대신 맡고, 필요한 때에 소송을 냅니다. 이 제도를 아는 사람이 대신 나서는 순간부터 마음의 부담이 크게 줄었다고 말씀하시는 분이 많습니다.

보험사의 내부 이의신청을 이용해야 합니까

거절 후 보험사는 보통 내부 이의신청 절차를 안내합니다. 재검토나 재심사라고 부르기도 합니다. 자료를 더 보내면 회사 안의 다른 담당자가 다시 살펴보는 방식입니다. 공정하고 도움이 될 것처럼 들리고 실제로 통하는 경우도 있습니다. 다만 그것이 무엇이고 무엇이 아닌지는 정확히 아셔야 합니다.

내부 이의신청은 이미 거절한 바로 그 회사가 다시 보는 절차입니다. 중립적인 심판자가 없고, 보험사가 결정을 바꿔야 할 의무도 없습니다. 물론 새로운 의료 자료가 보험사의 판단을 뒤집는 경우도 있습니다. 특히 처음 거절이 빈약한 자료에 근거했던 경우에 그렇습니다. 그러니 내부 이의신청이 무의미하다는 말은 아닙니다.

위험한 것은 시간입니다. 앞서 말씀드렸듯이 내부 이의신청을 하는 동안에도 2년 소멸시효는 보통 계속 흘러갑니다. 보험사는 내 편이 아니고, 내 법적 기한이 다가온다고 알려 줄 이유도 없습니다. 내부 이의신청 절차가 자신을 지켜 줄 것이라 믿다가 법원에 소송을 낼 기한을 넘겨 탄탄한 청구를 잃은 분들이 실제로 있습니다.

한국에서 보험사 민원이나 금융감독원 분쟁조정을 이용해 보신 분들은 그런 절차가 진행되는 동안 시간이 어느 정도 보호된다고 생각하기 쉽습니다. 온타리오의 장기 장애 내부 이의신청은 그런 성격의 제도가 아닙니다.

솔직한 답은 이렇습니다. 내부 이의신청은 선택 사항입니다. 중요한 새 의료 자료가 있을 때는 해 볼 만하지만, 내부 이의신청이 법률 상담을 대신하게 두지 마시고, 2년 기한을 갉아먹게 두지도 마십시오. 가장 안전한 방법은 변호사가 일찍 파일을 검토하게 해서, 이의신청이 함정이 아니라 계획된 전략이 되게 하는 것입니다.

장기 장애 거절에 맞서는 데는 소송이 더 나은 방법입니까

많은 분에게는 그렇습니다. 거절 이후 장기 장애 보험금을 받아내는 가장 효과적인 방법은 보험사를 상대로 한 소송인 경우가 많습니다. 그 이유를 아실 필요가 있습니다.

소송을 내면 내 청구는 보험사의 손을 떠나 중립적인 절차 안으로 들어갑니다. 나를 거절한 그 회사가 아니라 법원이 보험사가 약관에서 한 약속을 지켰는지 판단합니다. 무대가 바뀐다는 것 자체가 중요합니다. 회사 안에서는 모든 권한을 보험사가 쥐고 있습니다. 소송에서는 양쪽 모두 자료를 내놓아야 하고, 선서를 하고 질문에 답해야 하며, 같은 규칙을 따라야 합니다.

소송은 내부 이의신청에는 없는 수단도 열어 줍니다. 변호사는 청구 파일 전체를 요구할 수 있고, 보험사에서 결정을 내린 담당자에게 청구를 어떻게 처리했는지 직접 물을 수 있으며, IME 보고서와 감시 자료의 허점을 드러낼 수 있습니다. 보험사가 나를 부당하게 대했다면, 그 행태가 드러나고 경우에 따라 추가 배상으로 제재되는 곳이 바로 소송입니다. 배상(damages)이란 한쪽이 다른 쪽에게 지급하도록 법원이 명하는 돈을 가리키는 법률 용어일 뿐입니다.

장기 장애 소송의 대부분은 재판까지 가지 않습니다. 거의 대부분 합의로 끝나며, 대개는 사건이 탄탄하게 준비되어 있다는 점과 재판 날짜가 실제로 다가온다는 점을 보험사가 확인한 뒤입니다. 합의는 청구를 끝내는 일시금 형태인 경우가 많고, 지급되지 않은 지난 보험금, 앞으로 받을 보험금, 소송 비용까지 포함하기도 합니다. 일시금 합의와 매달 받는 보험금 중 무엇이 유리한지는 상황에 따라 다르므로, 변호사가 각각의 장단점을 설명해 드릴 수 있습니다.

그렇다고 모든 사건에서 서둘러 법원으로 달려가야 한다는 뜻은 아닙니다. 제대로 된 의료 자료를 갖춘 강한 서면 하나로 보험사가 소송 없이 지급을 재개하는 경우도 있습니다. 요점은 소송이 진짜 지렛대라는 것입니다. 변호사를 선임하고 소송을 낸 청구인은 그냥 물러나지 않는다는 사실을 보험사도 알고 있고, 그 순간부터 대화의 성격이 달라집니다.

장기 장애 청구가 인정되면 무엇을 받을 수 있습니까

합의로 끝나든 법원 판단으로 끝나든, 청구가 인정되면 여러 가지를 받을 수 있습니다. 무엇을 받을지는 약관과 사실관계에 따라 달라지지만 큰 그림은 다음과 같습니다.

밀린 보험금. 거절된 시점부터 지금까지 받았어야 할 매달 지급액입니다. 보험사가 부당하게 지급을 끊었다면 이 밀린 금액만으로도 상당한 액수가 됩니다.

앞으로 받을 보험금. 사건이 어떻게 마무리되느냐에 따라 앞으로도 매달 보험금을 계속 받을 수도 있고, 앞으로 받을 금액을 환산한 일시금을 받을 수도 있습니다. 이 돈을 매달 나눠 받을지 한 번에 받을지는 합의 협상의 핵심 쟁점이 되는 경우가 많습니다.

이자. 보험금이 부당하게 지급되지 않았다면 그 돈에 대한 이자를 청구할 수 있는 것이 일반적입니다.

소송 비용. 온타리오 소송에서는 이긴 쪽이 상대방으로부터 소송 비용의 일부를 돌려받을 자격을 갖는 경우가 많습니다. 장기 장애 사건에서 이것이 어떻게 적용되는지는 변호사가 설명해 드릴 수 있습니다.

사안에 따른 추가 배상. 보험사가 청구를 부당하게 처리했다면 추가 배상을 받을 수 있는 경우가 있습니다. 아래 부당 처리에 관한 장에서 설명해 드리겠습니다.

청구의 값을 매기는 일은 어림짐작이 아닙니다. 매달 나오는 보험금 액수, 그 보험금이 지급되었을 기간, 의료 자료의 힘, 그리고 양쪽이 안고 있는 위험에 따라 정해집니다. 이는 모든 상해 청구의 가치를 따지는 방식과 본질적으로 같습니다. 받아야 할 금액과 그것을 입증할 수 있을지에 대한 불확실성을 함께 저울에 올리는 것입니다. 청구 가치 평가를 다룬 저희 글은 자동차 사고를 전제로 쓰였지만, 장기 장애 청구의 값을 매길 때 작동하는 생각의 틀도 다르지 않습니다. 이 분야를 아는 변호사라면 본인 사건에 대해 현실적인 범위를 알려 드릴 수 있습니다.

보험사의 부당 처리(bad faith)란 무엇이고 추가 배상을 받을 수 있습니까

보험회사는 청구를 공정하고 성실하게 처리할 의무가 있습니다. 이는 듣기 좋은 말이 아니라 법적 의무입니다. 보험사가 이 의무를 어기면 법원은 보험금과 별도로 추가 배상을 명할 수 있습니다.

부당한 처리란 어떤 모습일까요. 주치의들의 소견은 무시한 채 자기가 고용한 의사의 짧은 보고서에만 기대는 것, 제대로 된 설명 없이 지급을 끊는 것, 청구인을 지치게 하려고 같은 서류를 반복해서 요구하는 것, 몇 달씩 결정을 미루며 파일을 방치하는 것, 감시 자료를 오해하기 쉬운 방식으로 쓰는 것 등이 여기에 해당할 수 있습니다. 사건마다 사실관계가 다르고 모든 거절이 부당 처리(bad faith)인 것도 아닙니다. 보험사는 청구가 요건을 못 채운다고 진심으로 판단할 때 거절할 수 있습니다. 문제가 되는 것은 견해 차이가 아니라 부당한 행태입니다.

법원이 보험사의 부당 처리를 인정하면, 부당한 대우가 가져온 추가 피해를 인정하고 경우에 따라서는 그런 행태가 용납되지 않는다는 뜻을 밝히기 위해 추가 배상을 명할 수 있습니다. 이 배상은 받았어야 할 보험금과는 별개입니다. 모든 사건에서 인정되지는 않고 금액도 사실관계에 크게 좌우됩니다. 그러나 가능성은 실제로 있고, 보험사가 변호사를 선임한 청구인을 진지하게 대하는 이유가 하나 더 늘어나는 셈입니다.

실무적인 교훈은 내가 어떤 대우를 받았는지 기록해 두시라는 것입니다. 날짜, 지연, 반복된 요구, 보험사 서신끼리 앞뒤가 맞지 않는 부분까지 모두, 부당한 처리가 사건의 쟁점이 될 때 의미를 가질 수 있습니다.

장기 장애 보험은 CPP 장애 연금, EI, WSIB와 어떻게 다릅니까

일을 하지 못할 때 도움을 주는 다른 제도들과 장기 장애 보험을 헷갈리시는 분이 많습니다. 각각 별개의 제도이고 규칙도 다르며, 동시에 여러 개의 자격을 갖게 되는 경우도 있습니다. 차이는 다음과 같습니다.

CPP 장애 연금. 연방 제도인 Canada Pension Plan에서 나오는 연금입니다. 자격을 얻으려면 과거에 일하면서 낸 CPP 기여금 실적이 일정 수준 이상 있어야 하고, 상태가 심하면서(severe) 동시에 오래 갈 것(prolonged)이어야 합니다. 즉 일하는 것을 심각하게 막고 오래 지속되거나 영구적일 것으로 예상되어야 합니다. CPP 장애 연금은 보험사가 아니라 연방 정부가 결정합니다. 여기서 중요한 점이 있습니다. 많은 장기 장애 약관은 CPP 장애 연금을 반드시 신청하도록 요구하고, 그 금액을 매달 나오는 장기 장애 보험금에서 뺍니다. 이를 공제(offset)라고 합니다. 별개의 제도이면서도 실제로는 서로 연결되어 있는 것입니다. 한국의 국민연금 장애연금과 성격이 비슷하다고 보시면 되지만, 민간 보험금에서 그대로 차감된다는 점은 꼭 기억해 두셔야 합니다.

EI 질병 급여(Employment Insurance sickness benefits). 단기 제도입니다. 병이나 부상으로 일을 못 하게 되었을 때 정해진 주 수 동안 질병 급여를 지급합니다. 짧은 공백을 메우기 위한 것이지 긴 회복 기간을 버티게 하는 제도가 아니며, 장기 장애 청구가 시작되기 훨씬 전에 끝납니다. 아프기 시작한 초기 몇 주 동안 EI 질병 급여를 받다가 대기 기간이 끝나면 장기 장애로 넘어가는 분이 많습니다.

WSIB 보상. WSIB(Workplace Safety and Insurance Board)는 일하다 생긴 부상과 병, 즉 산업재해를 다루는 제도입니다. 장애의 원인이 업무라면 다른 보장 대신, 또는 다른 보장과 함께 WSIB를 통해 청구가 진행될 수 있습니다. WSIB는 고유한 규칙을 가진 별도의 제도이며, 적용 여부는 어떤 경위로 다쳤는지에 달려 있습니다. 한국의 근로복지공단 산재보험에 해당하는 제도라고 이해하시면 쉽습니다. 산재 절차와 민사 소송 중 무엇을 택할지에 관해서는 WSIB와 소송 사이에서 고르는 법을 정리한 글에서 더 자세히 설명하고 있습니다.

핵심은 이 제도들이 서로 겹치고 영향을 주고받는다는 점입니다. 하나가 다른 하나를 깎을 수 있고, 어떤 것은 약관상 반드시 신청해야 하는 조건이기도 합니다. 변호사는 받을 수 있는 돈을 빠짐없이 정리하고 올바른 순서로 청구하도록 도와, 놓치는 돈도 없고 예상 못 한 공제로 손해 보는 일도 없게 할 수 있습니다.

보험사가 아니라 고용주가 거절한 경우는 어떻습니까

대부분의 장기 장애 플랜은 보험 방식입니다. 보험회사가 보장을 맡으면서 청구 여부도 결정합니다. 그러나 일부 대기업은 자가보험 플랜(self-insured plan)을 운영합니다. 회사가 직접 보험금을 대고, 서류 처리만 외부 업체에 맡기는 방식입니다. 이런 경우 부당한 거절에 책임을 져야 하는 쪽은 보험사가 아니라 회사가 될 수 있습니다.

이는 누구를 상대해야 하는지, 누구를 상대로 소송을 내야 하는지를 바꾸지만, 이 글에서 설명한 기본 원리는 그대로입니다. 플랜은 여전히 계약이고, 장애의 기준과 대기 기간이 있으며, 대개 any occupation 기준으로 바뀌는 조항도 들어 있습니다. 2년 소멸시효도 똑같이 중요합니다. 이름이 알려진 보험회사가 아니라 회사가 운영하는 플랜이나 청구 처리를 대행하는 업체로부터 거절을 받으셨다면, 변호사가 올바른 상대방과 접근 방법을 짚어 드릴 수 있습니다.

한 가지 더 조심하실 점이 있습니다. 장애가 생긴 시기에 회사를 그만두었거나 그만두게 될 예정이라면, 직장, 퇴직 보상, 장기 장애 청구가 얽히면서 상황이 복잡해질 수 있습니다. 퇴직 보상 패키지나 권리 포기 서류(release)에 서명하기 전에, 그것이 장애 보험금에 어떤 영향을 주는지 반드시 확인하십시오. 무엇이든 서명하기 전에 상담을 받으시기 바랍니다.

정신 건강 문제나 눈에 보이지 않는 병도 장기 장애로 인정됩니까

인정됩니다. 장기 장애 보험은 엑스레이에 찍히는 부상만을 위한 제도가 아닙니다. 우울증, 불안장애, 외상후스트레스, 만성 통증, 만성 피로, 섬유근육통, 뇌진탕 후유증 같은 상태도 일을 할 수 없게 만든다면 모두 인정될 수 있습니다. 실제로 영상 검사에 나타나지 않는 병으로 이루어진 정당한 청구가 대단히 많습니다.

다만 이런 청구는 입증이 더 어렵고, 보험사도 그 점을 알고 있습니다. 흔히 쓰는 거절 문구가 "객관적 소견(objective findings)"이 없다는 것, 즉 상태를 수치로 보여 주는 검사 결과가 없다는 주장입니다. 이 주장은 과장된 경우가 많습니다. 통증이나 피로, 정신 건강 문제가 일을 못 하게 만든다는 사실을 보이기 위해 반드시 혈액 검사가 필요하다고 법이 요구하지는 않습니다. 중요한 것은 믿을 만하고 일관된 자료입니다. 나를 치료하는 전문가들의 소견, 증상에 관한 본인의 믿을 만한 진술, 그리고 시간이 흘러도 앞뒤가 맞는 기록이 그것입니다.

정신 건강 문제나 만성 통증 청구가 자료가 충분히 객관적이지 않다는 이유로 거절되었다면, 보험사 판단이 맞다고 미리 단정하지 마십시오. 이 지점은 자주 부딪히는 전선이며, 적절한 의료 뒷받침과 이런 사건을 어떻게 입증하는지 아는 변호사가 있으면 이길 수 있는 경우가 많습니다.

감시 조사와 소셜미디어는 청구에 어떤 영향을 줍니까

보험사는 청구인을 지켜보는 데 실제로 적지 않은 돈을 씁니다. 사설 조사원을 고용해 오가는 모습을 촬영하고, 공개된 소셜미디어 계정을 살펴봅니다. 목적은 청구 내용과 어긋나 보이는 순간을 찾아내어 보험금을 거절하거나 끊을 근거로 삼는 것입니다.

감시 조사의 실상은 이렇습니다. 짧은 영상 하나는 대단히 불리해 보이면서도 사실은 아무것도 말해 주지 않을 수 있습니다. 장바구니를 드는 모습, 짧은 거리를 걷는 모습, 진료를 받으러 차를 몰고 가는 모습이 찍혔다고 해서 힘든 직장에서 한 주를 온전히 일할 수 있다는 뜻은 아닙니다. 일을 못 하게 만드는 병은 대부분 날에 따라 상태가 다르고, 카메라가 담아내지 못하는 통증과 피로를 안고 있는 경우가 많습니다. 좋은 변호사는 감시 영상을 앞뒤 상황과 함께 놓고, 그것이 실제로 보여 주는 바가 얼마나 빈약한지를 드러내는 방법을 압니다.

소셜미디어는 더 까다롭습니다. 내가 직접 올리는 것이고, 보험사는 사람들이 삶의 밝은 면만 올린다는 점을 노립니다. 가족 모임 사진 한 장, 컨디션이 괜찮았던 한 시간에 웃으며 찍은 사진, 아프기 전에 올려 둔 오래된 게시물까지 모두 앞뒤가 잘린 채 이용될 수 있습니다. 가장 안전한 습관은 공개적으로 올리는 모든 것이 보험사 앞에 놓일 수 있다고 생각하는 것입니다. 청구에서 정직하고, 생활에서 일관되며, 청구가 진행되는 동안 온라인에 무엇을 올릴지 신중하게 판단하십시오.

그렇다고 삶을 멈추거나 집 안에만 계시라는 말은 아닙니다. 의사가 권하는 가벼운 활동은 회복에 도움이 되며 결코 사기가 아닙니다. 목표는 오직 진실하고 일관되게 지내서, 어떤 행동도 거짓된 이야기로 꾸며지지 않게 하는 것입니다. 감시 영상이나 소셜미디어 게시물이 나에게 불리하게 쓰이고 있다면, 그것이야말로 변호사가 정면으로 대응할 수 있는 문제입니다.

장기 장애 사건의 변호사 비용은 얼마입니까

많은 분이 가장 먼저 걱정하시는 부분인데, 반가운 소식이 있습니다. 온타리오의 장기 장애 변호사 대부분은 성공보수(contingency fee) 방식으로 일합니다. 착수금을 미리 내지 않고 시간당 수임료도 청구되지 않는다는 뜻입니다. 변호사는 받아낸 금액의 일정 비율을 받고, 받아낸 것이 있을 때만 받습니다. 사건이 성공하지 못하면 수임료를 내지 않으셔도 됩니다.

이 방식이 있는 데는 이유가 있습니다. 장애 거절과 싸우는 분들은 대개 수입이 끊긴 상태이고, 그것이 바로 문제의 출발점입니다. 성공보수는 이미 빠듯한 형편에서 돈을 따로 들이지 않고도 제대로 된 법률 도움을 받을 수 있게 해 줍니다. 또한 변호사와 의뢰인이 같은 배를 타게 만듭니다. 의뢰인이 받아야 변호사도 받기 때문입니다. 한국에서는 착수금을 먼저 내고 성공하면 보수를 추가로 내는 방식이 일반적이지만, 온타리오의 장기 장애 사건은 착수금 없이 진행되는 것이 보통입니다.

그래도 질문은 하셔야 하고 수임 약정은 서면으로 받으셔야 합니다. 비율이 얼마인지, 사건이 일찍 합의되는 경우와 재판까지 가는 경우에 비율이 달라지는지, 의료 보고서 같은 실비는 어떻게 처리되는지 물어보십시오. 좋은 법률사무소라면 서명 전에 이 모든 것을 분명히 설명합니다. 상해 사건 변호사 비용을 자세히 다룬 저희 글에서 성공보수가 어떻게 돌아가는지, 공정한 약정은 어떤 모습인지, 무엇을 물어야 하는지를 정리해 두었으며, 같은 원리가 장기 장애 청구에도 적용됩니다.

결론은 비용 때문에 상담을 미루실 이유가 없다는 것입니다. 첫 상담은 대개 무료이고, 수임료는 애초에 받지 못했을 돈에서만 나옵니다.

2년 시점에 기준이 바뀌는 문제를 더 자세히 봅니다

2년 시점에 나오는 거절이 워낙 많기 때문에 이 대목만은 속도를 늦춰 볼 가치가 있습니다. 잘 나오던 장기 장애 보험금이 갑자기 멈추는 가장 흔한 원인이 바로 이것입니다.

청구 초기, 보통 약 2년 동안은 내가 하던 그 직업을 기준으로 판단합니다. own occupation 기준입니다. 내 상태가 하던 일의 핵심 업무를 못 하게 만든다면 자격이 인정됩니다. 이 기준에서는 큰 다툼 없이 승인되는 분이 많습니다. 본인이 하던 특정 업무로 돌아갈 수 없다는 사실이 대개 분명하기 때문입니다.

그러다 약관이 바뀝니다. 약 2년이 지나면 대부분의 약관이 any occupation 기준을 적용합니다. 이제 질문은 학력, 훈련, 경력에 비추어 무리 없이 할 수 있는 어떤 일이든 할 수 있느냐로 바뀝니다. 보험사는 예전 직업으로 돌아갈 수 없더라도 더 가볍거나 보수가 낮은 다른 일은 할 수 있지 않느냐고 주장하면서 그 논리로 지급을 끝냅니다.

이 전환은 약관에 이미 적혀 있는 내용이라 보험사에게는 예정된 일입니다. 많은 청구인에게는 뜻밖의 일이지만 말입니다. 다행인 것은 any occupation 기준이 보험사가 이기기에 그리 쉬운 기준은 아니라는 점입니다. 보험사가 내미는 다른 일자리는 종이 위의 직함이 아니라 내 실제 상태, 기술, 제한에 비추어 현실적인 것이어야 합니다. 법원은 제시된 일이 정말로 맞는 일인지, 그리고 나와 같은 제한을 가진 사람이 실제로 그 일자리를 구할 수 있는지를 살핍니다. 2년 시점에 지급이 끊긴 청구인 중 상당수가 보험금을 되찾습니다. "무슨 일이든 할 수 있을 것"이라는 보험사의 논리가 조금만 들여다보면 버티지 못하기 때문입니다.

2년 무렵에 보험금이 멈추었다면 그것을 최종 결론으로 받아들이지 마십시오. 온타리오에서 가장 흔하면서 동시에 가장 승산이 있는 장기 장애 분쟁 중 하나이며, 변호사의 도움이 효과를 분명하게 보여 주는 순간입니다.

장기 장애 사건에서 이기는 증거는 무엇입니까

장기 장애 사건은 증거로 승부가 납니다. 증거가 강하고 일관될수록 보험사가 거절을 정당화하기 어려워집니다. 가장 무게가 실리는 것들은 다음과 같습니다.

주치의들의 명확한 소견. 실제로 나를 돌보는 전문가들, 즉 가정의와 전문의는 내 병력을 알고 오랜 기간 나를 봐 왔기 때문에 진짜 신뢰를 얻습니다. 진단, 증상, 몸과 마음의 제한, 그리고 그 제한이 왜 문제가 된 일을 불가능하게 하는지를 구체적으로 밝힐 때 그 소견의 가치가 가장 커집니다.

일관된 진료 기록. 몇 달에 걸쳐 하나의 흐름을 보여 주는 기록은 강력합니다. 꾸준한 진료, 이어지는 치료, 청구 내용과 앞뒤가 맞는 진료 기록이 모두 내 말에 대한 신뢰를 쌓아 줍니다. 보험사가 찾는 것은 빈 구간과 모순입니다. 꾸준한 치료는 건강을 위해서도, 청구를 위해서도 중요합니다.

본인이 남긴 구체적인 기록. 정직하게 쓴 증상 일지는 진료 소견서 한 장이 담아낼 수 없는 방식으로 병이 일상에 미치는 영향을 보여 줍니다. 좋은 날과 나쁜 날, 할 수 있는 일과 할 수 없는 일, 얼마나 오래 앉아 있고 서 있고 집중할 수 있는지가 모두 도움이 됩니다.

기능 평가 자료. 자격을 갖춘 전문가가 몸과 정신으로 무엇을 할 수 있는지를 측정하는 평가가 청구에 객관적인 무게를 더해 주는 경우가 있습니다. 이런 평가가 내 사건에 도움이 될지는 변호사가 판단해 드릴 수 있습니다.

실제 업무에 관한 자료. 특히 own occupation 기준에서는 내 직업이 몸과 정신에 실제로 무엇을 요구했는지 분명히 설명하는 자료가 왜 그 일을 할 수 없는지를 보여 주는 데 큰 역할을 합니다.

이 모든 것을 혼자 모으실 필요는 없습니다. 증거의 빈틈을 찾아내고 알맞은 보고서로 그 빈틈을 메우는 것이 변호사가 하는 일의 일부입니다. 사건의 결론이 나기 전에 말입니다.

거절 후 피해야 할 실수는 무엇입니까

충분히 피할 수 있는 실수들이 탄탄한 청구를 약하게 만듭니다. 다음을 조심하십시오.

내부 이의신청이 기한을 지켜 줄 것이라 믿는 것. 앞서 말씀드렸듯이 내부 이의신청 중에도 2년 시계는 보통 계속 흘러갑니다. 놓치지 마십시오.

상담을 너무 늦게 받는 것. 기한은 청구를 끝내고 증거는 흐려집니다. 변호사가 일찍 관여할수록 할 수 있는 일이 많아집니다.

치료를 중단하는 것. 낙담해서, 또는 형편이 어려워서 진료에서 멀어지면 기록에 빈 구간이 생기고 보험사는 그 빈틈을 이용합니다. 계속 진료를 받으십시오.

상태를 과장하거나 축소하는 것. 둘 다 해롭습니다. 보험사는 일관성을 시험하며, 진실을 담담하게 그리고 반복해서 말하는 것이 가장 강력한 자리입니다.

소셜미디어에 자유롭게 올리는 것. 보험사가 보고 있다고 생각하십시오. 생활에서 정직하고, 올리는 내용에는 신중하십시오.

이해하지 못한 문서에 서명하는 것. 퇴직 보상 패키지, 권리 포기 서류, 각종 양식이 장애 관련 권리에 영향을 줄 수 있습니다. 서명 전에 상담을 받으십시오.

포기하는 것. 가장 큰 실수입니다. 보험사는 사람들이 거절을 받아들이고 돌아설 것이라고 기대합니다. 제대로 도움을 받아 다시 밀고 나가면 뒤집히는 거절이 대단히 많습니다.

온타리오에서 흔히 보는 사례

이런 사건이 어떻게 흘러가는지 보시도록 자주 접하는 상황 하나를 소개해 드리겠습니다. 실제 사건이 아니며 결과를 보장하는 것도 아닌, 설명을 위한 예시일 뿐입니다. 물류창고에서 일하던 분이 허리가 심하게 나빠져 더 이상 물건을 들거나 몸을 굽히거나 한 근무조를 서서 버틸 수 없게 되었습니다. 처음 몇 달은 단기 장애 보험금이 나왔고, 대기 기간이 끝난 뒤 장기 장애 보험금이 시작됩니다. 거의 2년 동안 보험사는 보험금을 지급합니다. 이분이 창고의 몸 쓰는 일을 할 수 없다는 것이 분명했기 때문입니다. own occupation 기준이 작동한 것입니다.

그러다 2년이 되기 직전, 보험사는 이분을 IME에 보냅니다. 보험사가 고른 의사는 힘든 일로 돌아갈 수는 없지만 "sedentary work", 즉 앉아서 하는 가벼운 일은 가능하다는 소견을 씁니다. 보험사는 이를 근거로 이제 any occupation 기준을 충족하지 못한다며 지급을 끊습니다. 수입은 없고 부양할 가족은 있는 상태에서 이분은 무너지는 기분이 듭니다.

변호사가 들어오면서 그림이 달라집니다. 변호사는 이분을 실제로 치료해 온 의사들에게서 상세한 소견을 받아 내는데, 이 허리 상태는 오래 앉아 있는 것도 불가능하게 하므로 앉아서 하는 일이라는 대안 자체가 현실적이지 않다는 내용입니다. 변호사는 청구 파일 전체와 감시 자료를 확보하는데, 영상에는 평범한 볼일을 조심스럽게 보는 사람의 모습 외에 아무것도 없습니다. 소멸시효를 지키고 중립적인 무대에서 다투기 위해 소송이 제기됩니다. 탄탄하게 정리된 자료 앞에서 보험사는 밀린 보험금과 앞으로 받을 보험금의 가치를 해결하는 합의에 응합니다. 실제 사건의 결론은 각자의 사실관계에 따라 달라지겠지만, 2년 시점의 지급 중단이 좋은 증거와 압박으로 뒤집히는 이런 흐름은 장기 장애 사건을 다루는 변호사들이 자주 보는 모습입니다.

법무법인 바트리앤초가 도와드릴 수 있는 일

장기 장애 거절은 사람을 지치게 만들고, 사실 그러라고 만들어진 면도 있습니다. 보험사는 지치고 돈이 떨어진 사람들 중 상당수가 그냥 포기한다는 것을 알고 있습니다. 그 시간을 혼자 견디실 필요는 없습니다. 약관과 기한을 혼자 풀어내실 필요도 없습니다.

법무법인 바트리앤초는 온타리오 전역에서 장기 장애 사건을 다룹니다. 저희는 약관을 한 단어씩 읽고, 청구 파일 전체를 확보하며, 보험사 거절 논리의 약한 고리를 찾아내고, 실제로 사건을 입증하는 의료 자료를 갖추며, 소멸시효를 지켜 냅니다. 필요한 때에는 소송을 내서 보험사가 공정한 결론에 이르도록 압박합니다. 매달 나오는 보험금의 재개일 수도 있고 일시금 합의일 수도 있습니다. 보험사가 청구를 부당하게 처리한 사건이라면 법이 허용하는 추가 배상까지 함께 청구합니다.

저희는 성공보수 방식으로 일합니다. 받아 드리지 못하면 수임료를 청구하지 않으며, 첫 상담 무료입니다. 장기 장애 보험금이 거절되었거나 지급이 끊겼다면 기한이 지나가기를 기다리지 마십시오. (416) 661-4529로 전화 주시거나 온라인으로 상담 신청을 남겨 주시면 저희 장기 장애 분야에 관해서도 안내해 드리겠습니다. 파일을 일찍 볼수록 저희가 할 수 있는 일이 많아집니다.