온타리오 LTD 보험금이 24개월에 끊기는 이유, own occupation과 any occupation 차이

장기장애보험(Long Term Disability, LTD) 보험금을 받은 지 2년쯤 되는 시점에 편지 한 통이 옵니다. 보험금 지급을 중단하겠다는 내용입니다. 건강이 나아진 것은 하나도 없습니다. 아프거나 다쳤을 때 하던 그 일로는 여전히 돌아갈 수 없습니다. 그런데도 보험사는 더 이상 지급 대상이 아니라고 합니다. 달라진 것은 몸이 아닙니다. 약관 안쪽에 적혀 있던 장애의 뜻 하나가 달라진 것입니다.

온타리오의 회사 단체 장기장애보험 약관에는 거의 예외 없이 장애의 정의가 두 개 들어 있습니다. 하나가 끝나면 다른 하나가 이어집니다. 보험금이 나오기 시작한 뒤 대략 첫 24개월 동안은 본인 직업(own occupation), 그러니까 실제로 하던 그 일을 못 하면 보험금이 나옵니다. 그 기간이 지나면 훨씬 까다로운 기준으로 넘어갑니다. 모든 직업(any occupation), 어떤 일이라도 할 수 있는지를 묻는 기준입니다. 병은 그대로인데 문턱만 높아집니다. own occupation에서 any occupation으로 넘어가는 이 지점이 LTD 보험금이 끊기는 가장 흔한 이유이고, 하필 가장 버티기 힘든 때에 찾아옵니다. 이미 2년을 일하지 못한 채 그 보험금 하나로 살아온 시점이기 때문입니다.

여기서 생기는 질문에 먼저 짧게 답을 드리겠습니다. 24개월 지급 중단은 자동으로 확정되지 않고, 보험사의 결정이 최종 판단도 아닙니다. 보험사는 여전히 any occupation 기준을 제대로 적용할 의무가 있습니다. "모든 직업"은 세상의 아무 일자리나를 뜻하지 않습니다. 본인의 몸 상태, 학력, 배운 기술, 경력에 비추어 실제로 맞는 일, 현실에서 구할 수 있고 계속 다닐 수 있는 진짜 일자리를 뜻합니다. 보험사가 이 판단을 잘못했다면 지급 거절에 다툴 수 있고 소송도 할 수 있습니다. 다만 이 모든 과정에 2년 소멸시효(limitation period)라는 절대적인 기한이 걸려 있고, 보험사가 안내하는 내부 이의신청 절차가 그 기한을 조용히 다 써버리는 일이 자주 생깁니다.

이 글에서는 own occupation과 any occupation이 각각 무슨 뜻인지, 왜 24개월 전환 시점에 그렇게 많은 청구가 끊기는지, 법원은 완전장애(total disability) 조항을 어떻게 읽는지, 2년 기한은 언제부터 세는지, 시효가 지나기 전에 청구를 지키려면 무엇을 해야 하는지를 쉬운 말로 정리했습니다. 판단 근거는 크게 세 가지입니다. 본인이 가입한 약관, 보험계약에 관한 일반 법리, 그리고 Limitations Act, 2002(온타리오 소멸시효법)이며, 여기에 캐나다 대법원의 Sucharov 판결과 온타리오 항소법원의 Kassburg, MacIvor 판결을 함께 봅니다. 보험금이 이미 끊겼거나 곧 끊긴다는 예고를 받으셨다면, 내부 이의신청에 청구의 운명을 맡기기 전에 상해와 장애 사건을 다루는 변호사와 일찍 상담하시는 편이 안전합니다.

이 글은 온타리오 법에 관한 일반적인 정보이며 법률 자문이 아닙니다.

Own occupation과 any occupation, 24개월에 무엇이 달라집니까

LTD 보험금을 받을 권리는 법에서 나오지 않습니다. 계약에서 나옵니다. 회사가 직원들을 위해 들어 둔 단체 보험이거나, 본인이 직접 가입한 개인 보험입니다. 계약이기 때문에 약관 문구가 모든 것을 정하고, 그중에서도 가장 중요한 문구가 "완전장애" 또는 "장애"를 어떻게 정의했는지입니다. 보험금을 계속 받으려면 바로 그 정의에 해당한다는 것을 본인이 보여야 하기 때문입니다.

한국에서 장애 여부를 다툴 때는 국민연금이나 산재보험처럼 법령과 고시가 기준을 정해 주는 경우가 많습니다. 온타리오의 LTD는 다릅니다. 기준을 정하는 것은 법령이 아니라 가입자마다 다른 약관 문구입니다. 옆자리 동료의 약관과 내 약관의 결론이 서로 다를 수 있다는 뜻이고, 그래서 "내 약관에는 뭐라고 적혀 있는가"가 언제나 첫 질문이 됩니다.

대부분의 약관은 장애를 두 단계로 나눠 정의하고, 정해진 날짜에 한 단계에서 다음 단계로 넘어갑니다. 그날은 보통 LTD 보험금이 처음 나온 날로부터 24개월이 되는 날입니다.

본인 직업(own occupation) 기간. 보험금이 나오기 시작한 뒤 첫 기간, 보통 첫 24개월 동안은 아프거나 다쳐서 본인 직업의 핵심 업무를 못 하면 장애로 인정됩니다. 여기서 본인 직업이란 장애가 생긴 시점에 실제로 하던 일 또는 그와 비슷한 일을 말하며, 서류상 이상적으로 꾸며 놓은 직무가 아닙니다. 간호사였던 분이 더 이상 환자를 들어 올리지 못하고 오래 서 있지 못하며 한 근무조를 끝까지 감당하지 못한다면 기준을 충족합니다. 책상에 앉아 전화를 받는 정도는 할 수 있어도 마찬가지입니다.

모든 직업(any occupation) 기간. 첫 기간이 끝나면 정의가 바뀝니다. 이제는 아프거나 다쳐서 본인의 학력, 배운 기술, 경력에 비추어 이미 자격이 있거나 무리 없이 자격을 갖출 수 있는 어떤 일도 못 해야 장애로 인정됩니다. 질문이 "예전 그 일을 할 수 있는가"에서 "할 만한 일이 하나라도 있는가"로 바뀌는 것입니다.

이 전환은 처음부터 약관에 적혀 있던 설계입니다. 보험사가 도중에 규칙을 바꾼 것이 아니라 원래 있던 규칙을 적용하는 것입니다. 문제는 건강하던 시절에 그 정의를 꼼꼼히 읽어본 사람이 거의 없다는 점, 그래서 대부분이 any occupation이라는 기준을 지급 거절 통지서에서 처음 본다는 점입니다.

아래 표는 두 정의를 나란히 놓은 것입니다.

한 가지 주의하실 점이 있습니다. 약관 문구는 회사마다 다릅니다. own occupation 대신 regular occupation이라고 쓴 약관도 있고, 전환 시점을 24개월이 아닌 다른 시점으로 정한 약관도 있으며, any occupation 기준에 소득 비율을 넣은 약관과 넣지 않은 약관이 함께 있습니다. 내 기준을 아는 방법은 내 약관, 그중에서도 장애의 정의 조항과 "정의의 변경(change in definition)" 조항을 직접 읽는 것뿐입니다. 읽어도 판단이 서지 않으면 변호사와 함께 보시기 바랍니다.

왜 24개월 전환에서 이렇게 많은 사람이 탈락합니까

24개월 전환은 장기장애 청구가 가장 많이 끊기는 지점입니다. 여기에는 의학적인 이유만이 아니라 구조적인 이유가 있습니다.

첫째, 문턱 자체가 올라갑니다. own occupation 기간에는 딱 하나의 직업, 내 직업을 못 한다는 것만 보이면 됐습니다. any occupation 기간에는 나에게 무리 없이 맞는 어떤 일도 못 한다는 것을 보여야 합니다. 그물이 훨씬 넓어지고, 보험사 입장에서는 그 넓은 그물 어딘가에 당신이 할 수 있는 일이 있다고 주장하기가 쉬워집니다.

둘째, 전환 시점은 보험사가 서류 전체를 다시 들여다볼 좋은 명분이 됩니다. 24개월이 다가오면 많은 보험사가 최신 진료기록을 요구하고, 보험사가 지정한 의사 검진(independent medical examination, IME)을 받게 하거나 신체 기능 평가(functional capacity evaluation, FCE)를 받게 합니다. 새 기준을 들이대기 위한 근거를 쌓는 작업입니다. 2년 동안 조용히 나오던 보험금이 갑자기 집중 심사 대상이 되는 시점이 보통 여기입니다. 이런 검진 절차와 그 자리에서 보장받는 권리에 관해서는 저희가 따로 정리한 온타리오 IME 안내 글을 참고하시기 바랍니다.

셋째, 보험사가 쓰는 "이전 가능 기술(transferable skills)" 분석과 노동시장 조사입니다. any occupation 기준으로 지급을 끊으려면 보험사는 흔히 당신의 경력으로 할 수 있다고 주장하는 직업들을 죽 나열한 보고서를 외부에 맡깁니다. 이런 보고서는 앉아서 하는 일이나 가벼운 작업 직군을 두루뭉술하게 늘어놓는 데 그치는 경우가 많고, 실제로 그 자리에 채용될 수 있는지, 지금의 몸 상태로 하루하루 그 일을 해낼 수 있는지, 그 자리를 계속 다닐 수 있는지는 따지지 않습니다. 현실에서는 구할 수도 없고 다닐 수도 없는 서류상의 일자리를 근거로 삼은 지급 거절이야말로 다투기 좋은 지급 거절입니다.

넷째, 시점과 비용입니다. 2년치 보험금은 보험사에게 적지 않은 돈이고, any occupation 전환은 그 돈을 계속 낼지 다시 따져볼 수 있도록 약관에 미리 심어 둔 점검 시점입니다. 물론 이 중 어느 것도 지급 중단을 정당화하지는 않습니다. 다만 왜 24개월이 위험한 구간인지, 왜 이 전환을 형식적인 절차로 넘겨서는 안 되는지를 설명해 줍니다. 전환 시점이 다가오고 있다면 지금이 바로 의학적 증거를 정리하고 상담을 받을 때입니다. 지급 거절 통지서가 온 다음이 아니라 그 전입니다.

Own occupation에서 any occupation으로, 대부분의 LTD 청구가 끝나는 지점

청구의 흐름 전체를 한 번 훑어보면 도움이 됩니다. own occupation과 any occupation 정의는 더 긴 단계의 일부이고, 단계마다 따져야 할 것이 다르기 때문입니다. 아래 표는 전형적인 단체 LTD의 시간표입니다. 내 약관이 아니라 일반적인 지도로만 보시기 바랍니다. 실제 날짜와 비율은 본인 플랜에서 확인하셔야 합니다.

이 구조에서 own occupation과 any occupation 다툼에 특히 중요한 점이 몇 가지 있습니다.

보험금은 소득의 일부만 메워 줍니다. 단체 LTD는 보통 다치기 전 소득의 60~70% 정도를 지급하고, 월 상한이 붙는 경우가 많습니다. 월급 전액이 아닙니다. 24개월 지급 중단이 그토록 치명적인 이유가 여기에 있습니다. 이미 2년 동안 줄어든 수입으로 버텨온 상태이기 때문입니다.

보험료를 누가 냈느냐에 따라 세금이 갈립니다. 회사가 보험료를 냈다면 받는 보험금은 보통 세금이 붙습니다. 본인이 세금을 낸 뒤의 소득으로 직접 냈다면 보통 세금이 붙지 않습니다. 이것이 장애 판단 기준을 바꾸지는 않지만, 손에 쥐는 돈은 크게 달라집니다.

다른 데서 받는 돈은 대개 빠집니다. 대부분의 약관은 같은 장애를 이유로 받는 다른 돈만큼 LTD 지급액을 깎습니다. 가장 흔한 것이 캐나다 연금제도(Canada Pension Plan, CPP) 장애연금입니다. 이 부분은 아래에서 다시 다룹니다.

전환일은 계약에 못 박혀 있습니다. own occupation에서 any occupation으로 넘어가는 시점은 약관이 정한 날에 오고, 몸 상태가 어떻든 그날은 옵니다. 정해져 있지 않은 것은 결과입니다. 전환일이 왔다는 사실이 새 기준에서 탈락한다는 뜻은 아닙니다. 이제부터 보험사가 그 기준으로 본다는 뜻일 뿐입니다.

법원은 완전장애와 any occupation 기준을 어떻게 봅니까

장애 보험금은 계약 문구의 뜻에 따라 결정되기 때문에, 법원은 그 문구를 읽는 방법을 오랜 시간에 걸쳐 정리해 왔습니다. 그중 세 가지 원칙이 가장 중요하고, 대체로 가입자에게 유리하게 작동합니다.

완전장애는 아무것도 못 하는 상태를 말하지 않습니다

대표 판례는 캐나다 대법원의 Paul Revere Life Insurance Co. v. Sucharov, 1983 CanLII 168 (SCC)입니다. Sucharov 씨는 보험 중개업체를 직접 운영하던 사람이었습니다. 건강이 나빠져 자기 몸을 상하게 하지 않고서는 그 사업을 계속할 수 없게 되었습니다. 보험사는 그가 모든 활동을 아예 못 하는 상태는 아니므로 "완전장애"가 아니라고 주장했습니다.

대법원은 이 주장을 받아들이지 않았습니다. 완전장애란 아무것도 못 하는 상태를 뜻하지 않는다는 점을 확인한 것입니다. 어떤 직업의 업무를 사실상 다 하지 못한다면 그 직업에 관해서는 완전장애 상태입니다. 그리고 그에 못지않게 중요한 판단이 있습니다. 대법원은 오래전부터 인정되어 온 "통상의 주의와 신중(common care and prudence)" 원칙을 받아들였습니다. 보통의 주의력과 신중함을 갖춘 사람이라면 건강을 해치거나 더 나빠질 위험 때문에 하지 않을 일을, 가입자에게 억지로 시킬 수는 없다는 원칙입니다. 쉽게 말해, 장애를 증명하겠다고 다시 병상에 눕도록 자신을 몰아붙일 필요는 없으며, 건강을 망가뜨려야 겨우 할 수 있는 일은 약관이 요구하는 일이 아니라는 뜻입니다.

Sucharov 판결은 own occupation 형태의 조항에 관한 것이지만, 그 논리는 더 멀리 갑니다. 장애에 관한 문구는 현실에 발을 붙이고 사람이 실제로 살아가는 방식에 맞춰 읽어야 하며, 이론상 최대치가 아니라 실제로 그리고 안전하게 할 수 있는 것을 기준으로 읽어야 한다는 점을 알려 주기 때문입니다.

Any occupation은 실제로 있고 본인에게 맞는, 벌이가 되는 일자리를 뜻합니다

정의가 any occupation으로 바뀔 때 약관이 쓰는 문구는 거의 언제나 학력, 배운 기술, 경력에 비추어 무리 없이 맞는 직업으로 범위를 묶어 둡니다. 이 문구는 장식이 아니라 실제로 작동합니다. 보험사가 세상 어딘가에 그런 일자리가 있다는 사실만으로 지급을 끊을 수는 없다는 뜻입니다. 그 직업은 본인이 진짜로 자격을 갖춘 직업이어야 하고, 현실에서 구할 수 있는 직업이어야 하며, 지금의 몸 상태로 실제로 해내고 계속 다닐 수 있는 직업이어야 합니다. 나아가 상당수 약관은 그 일이 생계가 될 만큼 벌이가 되는 자리(gainful), 즉 예전 소득의 일정 비율, 흔히 60~70% 수준을 주는 자리일 것까지 요구합니다.

온타리오 법원과 장애 관련 심판기관은 이런 문구를 가입자에게 유리하게 적용해 온 사례가 많습니다. "any occupation"을 상상할 수 있는 아무 일자리가 아니라 본인에게 맞고 벌이가 되는 직업으로 읽어 온 것입니다. 저희는 이 이야기를 어느 한 유명 판결에 매다는 것을 일부러 피하고 있습니다. 이미 확립된 두 가지 규칙, 즉 Sucharov가 보여 준 현실적인 장애 해석과 바로 아래에서 설명할 해석 원칙에서 자연스럽게 나오는 결론으로 보는 편이 더 정확하기 때문입니다.

문구가 정말 애매하면 보험사가 불리해집니다

보험 약관은 보장을 받는 사람이 아니라 보험사가 씁니다. 법은 오래전부터, 보장 조항에 정말로 애매한 부분이 있고 일반적인 해석 방법으로도 그 애매함이 풀리지 않는다면 그 애매함은 문구를 쓴 쪽, 즉 보험사에게 불리하게 해석된다고 보아 왔습니다. 흔히 작성자 불이익의 원칙(contra proferentem)이라고 부르는 이 법리는 마지막 안전장치이지 첫 번째 수단이 아닙니다. 법원은 먼저 약관 전체를 함께 읽어 양쪽이 합리적으로 기대했을 만한 해석을 찾으려 합니다. 다만 두 해석이 정말로 팽팽하다면 승부는 보장 쪽으로 기웁니다. any occupation 조항이 보험사가 종종 다루듯 마음대로 쓸 수 있는 지급 거절 카드가 아닌 이유가 상당 부분 여기에 있습니다.

세 원칙을 합치면 그림은 이렇습니다. any occupation 조항으로 지급을 끊으려면, 보험사는 본인의 경력에 맞고 건강을 위태롭게 하지 않으면서 실제로 해내고 계속 다닐 수 있는 일자리가 실제로 있다는 점, 그리고 약관이 요구한다면 그 일이 벌이가 되는 자리라는 점까지 보여야 합니다. 결코 가벼운 부담이 아니고, 책상에서 만든 노동시장 보고서만으로는 채워지지 않는 경우가 많습니다.

사례로 보는 24개월 전환

아래는 이해를 돕기 위해 만든 가상의 예시입니다. 실제 의뢰인이 아니고, 특정 사건의 결과를 예측하는 것도 아닙니다. own occupation과 any occupation 기준, 그리고 거기에 따라붙는 기한이 서로 다른 상황에서 어떻게 작동하는지 보여 드리기 위한 것입니다.

허리를 다친 간호사, 잘못된 any occupation 지급 거절. Fatima 씨는 병원 간호사였는데 허리를 크게 다쳐 물건을 들거나 몸을 굽히거나 오래 서 있거나 한 근무조를 감당할 수 없게 되었습니다. 24개월 동안 보험사는 보험금을 지급했습니다. 본인 직업을 못 한다는 점이 분명했기 때문입니다. 전환 시점이 다가오자 보험사는 검진을 받게 한 뒤 노동시장 보고서를 맡겼고, 그 보고서는 병원 예약 접수 담당, 콜센터 상담원, 문서 관리 사무원 같은 앉아서 하는 직군을 나열했습니다. 보험사는 그런 일은 할 수 있다며 지급을 끊었습니다. 문제는 그 보고서가 그녀의 실제 몸 상태를 전혀 다루지 않았다는 점입니다. 그녀는 20분 이상 앉아 있지 못하고, 먹는 약 때문에 집중이 흐트러지며, 어떤 회사도 그런 자리를 제안한 적이 없습니다. 현실에서는 구할 수도 없고 다닐 수도 없는 서류상의 일자리를 근거로 삼은 지급 거절이야말로 뒤집히는 결정의 전형이고, Fatima 씨는 여기에 다툴 수 있습니다.

만성통증을 겪는 전기기술자, 건강이 더 나빠질 위험이 쟁점인 경우. Devon 씨는 개인 사업으로 전기 일을 하던 분입니다. 높은 곳에서 떨어진 뒤로 높은 곳에 오르거나 무릎을 꿇거나 무거운 것을 나르면 심하게 도지는 만성통증이 생겼습니다. 보험사는 더 가벼운 일로는 복귀할 수 있다며 24개월 시점에 지급을 끊었습니다. 그러나 Sucharov의 논리에 따르면 Devon 씨는 보통의 주의력과 신중함을 갖춘 사람이라면 상태가 나빠질까 봐 피할 일을 억지로 떠맡을 의무가 없습니다. 보험사가 "맞는 일"이라고 지목한 일들이 뻔히 통증을 키우고 회복을 되돌린다면, 그런 일은 any occupation 조항이 정당하게 요구하는 일이 아닙니다. 그 일이 건강에 어떤 영향을 주는지에 관한 의학적 증거가 핵심 쟁점이 됩니다.

우울증을 앓는 사무직 근로자, 겉으로 드러나지 않는 병과 any occupation 기준. Priya 씨는 회사에서 미지급금 관리 업무를 하다가 주요우울장애와 불안장애로 집중이 되지 않고 마감을 지킬 수 없게 되었으며 직장 환경 자체를 견디지 못하게 되었습니다. own occupation 단계의 청구는 승인되었습니다. 그런데 24개월 전환 시점에 보험사는 그녀의 병이 "신체적"인 것이 아니므로 사무직이라면 무엇이든 할 수 있다고 했습니다. 정신질환도 신체 질환과 똑같이 LTD 대상이 되며, any occupation 기준도 실제로 어떤 인지 기능과 신체 기능이 남아 있는지를 따져야지 앉아서 하는 직업 목록을 나열하는 것으로 대신할 수 없습니다. 다만 이런 손상은 눈에 보이지 않기 때문에, 서류의 힘은 꾸준한 치료 기록과 기능 평가 자료에서 나옵니다. 만성통증과 겉으로 드러나지 않는 부상을 어떻게 증명하는지에 관해 저희가 따로 정리한 글에서도 같은 어려움을 다루고 있습니다.

이의신청 절차를 믿었던 청구인, 소멸시효의 덫. Marcus 씨는 24개월 전환 시점에 지급이 끊겼습니다. 통지서는 내부 이의신청을 하고 진료기록을 더 내라고 안내했습니다. 그는 이후 1년 반에 걸쳐 두 번 이의신청을 했고, 그때마다 보험사는 다시 검토한 끝에 또 거절했습니다. 변호사를 찾아왔을 때는 명확한 지급 거절로부터 이미 2년이 넘게 지난 뒤였습니다. 보험사는 이제 소송을 걸기에는 기한이 지났다고 주장합니다. 아래에서 설명하듯 내부 이의신청은 그것만으로 2년 소멸시효를 멈추지 못합니다. Marcus 씨에게도 언제가 진짜 최종 거절이었는지를 두고 다툴 여지는 남아 있을 수 있지만, 이의신청을 기한 관리 대신으로 여긴 탓에 훨씬 불리한 자리에 서게 된 것은 분명합니다.

이미 보험금이 끊겼더라도 할 수 있는 일

24개월 전환 시점의 지급 거절 통지서는 최종 결정처럼 느껴집니다. 그렇게 느껴지도록 쓰였기 때문입니다. 최종 결정이 아닙니다.

보험사가 "어떤 일이든 할 수 있다"고 해도 다툴 수 있습니다. 보험사는 실제로 해내고 계속 다닐 수 있는, 본인에게 맞고 벌이가 되는 일자리를 실제로 제시해야 합니다. 서류 보고서 속 가상의 일자리를 근거로 삼은 지급 거절은 다툴 수 있습니다.

병이 눈에 보이지 않아도 만성통증, 우울증, 불안장애, 뇌진탕 후유증 같은 상태로 LTD 청구가 성립할 수 있습니다. any occupation 기준은 뼈가 부러졌을 것을 요구하지 않습니다. 실제로 일을 해낼 수 없다는 점을 요구하고, 이는 적절한 의학적 자료와 기능 평가 자료로 보일 수 있습니다.

이미 2년치를 받았고 사건이 끝난 줄 아셨더라도 전환은 중간 점검일 뿐입니다. any occupation 기준을 계속 충족한다면 보험금은 그대로 나오고, 경우에 따라 몇 년씩 이어질 수 있습니다.

꽤 오래전에 거절당했더라도 기한이 지나지 않았을 수 있습니다. MacIvor 판결이 보여 주듯 2년 시계는 청구할 권리가 있다는 사실을 알았거나 알 수 있었던 때부터 돌고, 사안에 따라 법원이 구제를 인정하기도 합니다. 변호사에게 확인받기 전에 문이 닫혔다고 단정하지 마십시오.

보험사가 목돈으로 한 번에 끝내자(lump sum buyout)고 제안하더라도 반드시 받아들여야 하는 것은 아닙니다. 초기에 나오는 제안은 그 돈이 대신하는 앞으로의 보험금보다 훨씬 적은 경우가 많습니다. 서명하기 전에, 보험사의 첫 제안을 받아들여야 하는지에 관한 저희 안내 글을 먼저 읽어보시기 바랍니다.

가장 흔하고 가장 값비싼 실수는 잘못된 지급 거절에 다투는 것이 아닙니다. 그 통지서가 맞는 말이겠거니 하고 돌아서는 것입니다.

LTD는 SABS 사고 보상, CPP 장애연금과 어떻게 다릅니까

많은 분들이 서로 다른 세 가지 제도를 하나로 뭉뚱그려 생각합니다. 이들은 별개의 제도이고 규칙도 별개이며, 헷갈리면 기한을 놓치고 돈을 잃습니다.

장기장애보험은 사적인 계약에 따른 청구입니다. 자동차보험의 SABS(Statutory Accident Benefits, 온타리오 자동차보험 사고 보상 제도)가 아닙니다. 교통사고로 다치셨다면 온타리오의 무과실(no fault) 자동차보험 아래에서 SABS 청구를 따로 할 수 있고, 거기에는 고유한 서식, 고유한 보장 항목, 고유한 기한이 있습니다. SABS로 받는 금액과 규칙은 LTD 약관과 아무 관련이 없고, 자동차보험 쪽 금액이 LTD 청구에 적용되는 일도 없습니다. 두 제도는 나란히 굴러갈 수 있지만 완전히 다른 규칙이 적용됩니다. SABS 결과가 LTD 청구의 결론을 정한다거나 그 반대라는 말을 보험사나 다른 누군가에게서 듣더라도 그대로 받아들이지 마십시오.

장기장애보험은 캐나다 연금제도의 장애연금(CPP disability benefit)과도 다릅니다. 다만 둘은 서로 영향을 주고받습니다. CPP 장애연금은 연방정부가 주는 돈으로 자체의 더 엄격한 기준이 있고, 대부분의 LTD 약관은 본인이 받는 CPP 장애연금액만큼 지급액을 깎습니다. 한국의 국민연금 장애연금이 민간 보험금과 따로 굴러가는 것과 달리, 온타리오의 LTD 약관은 정부에서 받는 돈을 자기 지급액에서 빼겠다고 명시해 두는 경우가 많다는 점을 기억하시기 바랍니다. 아래 비교표에 차이를 정리했습니다.

실무적인 요점은 이렇습니다. 기준이 다르기 때문에 한쪽에서 인정받았다고 다른 쪽이 보장되지는 않습니다. 그러나 두 가지 모두에 해당하는 분이 많고, LTD 약관이 아예 CPP 장애연금을 신청하라고 요구하는 경우도 흔합니다. 나중에 공제 때문에 놀라는 일이 없도록, 그리고 기한을 흘려보내는 일이 없도록 두 제도의 관계를 초기에, 가급적 상담을 받아 정리해 두시기 바랍니다.

LTD 보험사를 상대로 소송할 기한은 얼마이고 언제부터입니까

LTD 청구에서 이길 수 있는 사건을 조용히 무너뜨리는 대목이 바로 여기입니다. 주의 깊게 읽어 주시기 바랍니다.

온타리오의 기본 소멸시효는 Limitations Act, 2002 제4조에 따라 2년입니다. LTD 청구에서는 보험사가 보험금을 부당하게 거절하거나 끊은 데 대해 소송을 걸 수 있는 기간이 보통 2년이라는 뜻입니다. 이 기간을 놓치면 내용이 아무리 탄탄한 사건이라도 막힐 수 있습니다.

한국 상법상 보험금 청구권의 소멸시효가 3년인 것과 달리 온타리오는 2년이고, 실무에서는 그 2년을 언제부터 세는지가 훨씬 자주 다투어집니다. 어려운 질문은 두 가지입니다. 시계가 언제부터 도는가, 그리고 약관이 그 기간을 줄일 수 있는가입니다. 온타리오 항소법원의 두 판결이 여기에 답을 줍니다.

시계는 명확하고 확실한 지급 거절이 온 날부터 돕니다

Kassburg v. Sun Life Assurance Company of Canada, 2014 ONCA 922에서 항소법원은 LTD 청구의 2년 기간이 보험사가 청구를 명확하고 확실하게(clearly and unequivocally) 거절한 시점부터 돌고, 그보다 앞선 애매한 연락 시점부터가 아니라고 판단했습니다. 이 사건에서는 앞선 편지가 문제를 예고하기는 했지만, 기간은 최종적으로 그리고 명확하게 청구를 거절한 나중 편지부터 계산되었습니다. 교훈은 분명합니다. "아직 검토 중입니다"라거나 "추가 자료가 있으면 다시 볼 수 있습니다" 같은 애매한 문구는 시계를 돌리는 명확한 거절이 아닐 수 있는 반면, 확실한 거절은 시계를 돌립니다.

이 법리는 양날의 칼입니다. 보험사가 명확히 거절한 적이 없다면 생각보다 시간이 남아 있을 수 있습니다. 그러나 일단 명확하고 확실한 거절이 도착한 뒤에는 2년이 흘러가고 있으며, "그 편지는 충분히 명확하지 않았을 것"이라는 기대에 기댈 수는 없습니다.

단체 약관은 2년보다 짧은 기한을 정할 수 없습니다

Kassburg 판결은 또 하나의 강력한 쟁점을 판단했습니다. 보험사는 단체 약관에 적힌 1년 소멸시효 조항을 근거로 들었습니다. 항소법원은 그런 유형의 단체 LTD 약관은 Limitations Act의 예외 규정에 나오는 "사업상 합의(business agreement)"에 해당하지 않으므로, 당사자들이 법으로 정해진 2년을 계약으로 없앨 수 없다고 판단했습니다. 1년이라는 계약상 제한은 효력이 없었고 법으로 정해진 2년이 적용되었습니다. 지급 거절 통지서에 소송 기한이 1년이라거나 그보다 짧은 기간이라고 적혀 있더라도 그대로 믿지 마십시오. 효력이 없을 수 있지만, 혼자 짐작하지 말고 상담을 받으셔야 합니다.

언제 알았는지(discoverability)에 따라 기산점이 뒤로 갈 수 있습니다, MacIvor 판결

MacIvor v. Pitney Bowes Inc., 2018 ONCA 381에서 항소법원은 자기 병, 즉 외상성 뇌손상이 영구적이고 장애를 남긴다는 사실을 퇴직하고 한참 뒤에야 알게 된 사람의 사건을 다루었습니다. 법원은 Limitations Act 제5조를 적용했습니다. 청구할 만한 권리가 있다는 사실을 본인이 알았거나 같은 처지의 보통 사람이라면 알았어야 할 때까지는 시계가 돌지 않는다는 규정입니다. 법원은 나아가 1년짜리 약관상 소멸시효 조항을 적용하지 않았고, 늦게 낸 청구 서류를 용서해 주는 권리 상실 구제(relief from forfeiture)를 인정했으며, 보험금을 받을 자격이 신청 당시의 직함이 아니라 장애가 실제로 생긴 시점을 기준으로 정해질 수 있다는 점도 인정했습니다. 큰 틀의 교훈은 희망적입니다. 시간이 너무 지나 끝난 줄 알았던 청구가 살아 있을 수 있고, 내 소멸시효를 정확히 언제부터 세는지는 변호사가 따져볼 가치가 있는 법적 쟁점입니다.

함정: 내부 이의신청은 시계를 멈추지 못합니다

청구를 가라앉히는 실수가 바로 이것입니다. 보험사는 지급을 거절할 때 거의 언제나 내부 이의신청을 하고 자료를 더 보내라고 안내합니다. 그 이의신청 절차는 책임감 있는 다음 단계처럼 느껴지고, 실제로 그 자체로 해 볼 만한 경우도 많습니다. 그러나 내부 이의신청은 그것만으로 2년 소멸시효를 멈추거나 늘리지 못합니다. 1년 넘게 자료를 내고 다시 거절당하는 사이에도, 처음의 명확한 거절부터 흐르는 시계는 계속 돕니다. 많은 분들이 너무 늦게서야, 자신이 믿고 있던 이의신청이 기한을 조용히 다 써버렸다는 사실을 알게 됩니다.

아래 표에 기한 관련 규칙을 정리했습니다.

안전한 방법은 말로는 간단합니다. 명확한 지급 거절 통지서에 적힌 날짜를 2년 카운트다운의 시작으로 보십시오. 의미가 있다면 내부 이의신청도 하시되, 그 절차만 믿고 있다가 기한을 놓치는 일이 없어야 합니다. 그리고 2년이 끝나가는 마지막 몇 주가 아니라 훨씬 앞서 변호사와 상담하십시오.

24개월 전환 전후로 LTD 청구를 지키는 방법

약관에 적힌 정의는 바꿀 수 없습니다. 바꿀 수 있는 것은 증거와 타이밍이고, 대부분의 청구는 바로 그 두 가지에서 승패가 갈립니다. 지금 LTD를 받고 계시거나 이미 거절당하셨다면 다음 단계가 중요합니다.

약관을 읽으십시오. 특히 장애의 정의 조항과 정의가 바뀌는 조항을 보십시오. 내 전환일과 내 any occupation 문구를 확인하십시오. 사본을 구하기 어렵다면 회사 인사팀이나 보험사에 서면으로 요청하십시오. 변호사가 대신 요청하고 해석해 드릴 수도 있습니다.

예전 직업이 아니라 any occupation 기준에 맞춰 진료기록을 쌓으십시오. 24개월이 가까워질수록 주치의는 특정 직장으로 복귀할 수 없는 이유만이 아니라, 어떤 근무 환경에서든 할 수 없는 것이 무엇인지를 일반적인 표현으로 기록해 두어야 합니다. 노동시장 보고서에 맞설 수 있는 것은 객관적인 기능 자료이고, 필요하면 신체 기능 평가(FCE)도 여기에 들어갑니다.

치료를 계속 받고 의사 권고를 지키십시오. 치료가 끊긴 기간과 지키지 않은 권고는 보험사가 가장 먼저 짚는 지점입니다. 꾸준한 치료는 본인 몸에도 좋고 서류도 튼튼하게 만듭니다.

모든 지급 거절을 서면으로 받고 날짜를 적어 두십시오. 명확하고 확실한 거절이 온 날짜가 2년 시계의 시작점입니다. 그 편지를 보관하십시오. 전화 통화나 애매한 메시지에 의존하지 마십시오.

내부 이의신청을 기한 관리 수단으로 여기지 마십시오. 도움이 된다면 이의신청을 하시되, 명확한 거절일로부터 2년을 달력에 표시하고 그보다 훨씬 앞서 움직이십시오. 이의신청은 시계를 멈추지 않습니다.

감시(surveillance)와 소셜미디어를 조심하십시오. 보험사는 LTD 청구인을 일상적으로 지켜봅니다. 밖에서도, 온라인에서도, 본인이 알린 몸 상태와 어긋나 보이는 무언가를 찾습니다. 앞뒤 사정이 잘린 사진 한 장이 불리하게 쓰일 수 있습니다. 이 방식이 어떻게 돌아가는지는 보험사의 감시와 소셜미디어에 관한 저희 안내 글에서 자세히 설명해 두었습니다.

소득 증빙을 포기하거나 상담 없이 목돈 합의에 서명하지 마십시오. 사건을 한 번에 끝내는 목돈 제안은 생활이 빠듯할 때 매력적으로 보이지만, 그 돈이 대신하는 앞으로의 보험금 중 일부에 지나지 않을 수 있습니다. 서명하기 전에 값어치를 따져 보십시오.

일찍, 가급적 전환 전에 상담받으십시오. 변호사가 들어가기 가장 좋은 시점은 24개월 지급 중단 이후가 아니라 그 전, 아직 서류를 다듬을 수 있고 시계도 여유가 있을 때입니다.

법무법인 바트리앤초가 도와드릴 수 있는 일

장기장애 청구의 승패는 두 가지에서 갈립니다. 내 약관의 정확한 기준에 답하는 의학적, 기능적 증거, 그리고 내부 이의신청 절차가 조용히 갉아먹는 2년 기한 관리입니다. 둘 다 혼자서는 그르치기 쉽고, 보험사는 그 사실을 잘 알고 있습니다. 법무법인 바트리앤초(Vaturi & Cho LLP)는 의뢰인의 약관을 직접 읽어 실제 판단 기준과 전환일을 확정하고, 예전 직업을 설명하는 데서 그치지 않고 any occupation 기준에 맞는 의학적, 기능적 증거를 만들며, 명확한 지급 거절이 있었던 날짜를 절대적인 카운트다운으로 관리해 소멸시효가 지나가지 않도록 합니다. 보험사가 책상에서 만든 노동시장 보고서, 짧은 약관상 소멸시효 조항, 또는 눈에 보이지 않는 병은 장애가 아니라는 주장에 기대고 있다면, 저희는 그 주장들을 정면으로 다툽니다. 정당한 합의안이 나오지 않으면 소송으로 갑니다.

저희는 상해 사건 의뢰인에게 성공보수 방식으로 일합니다. 돈을 받아내지 못하면 수임료가 없다는 뜻이며, 첫 상담은 무료입니다. 24개월 전환 시점에 LTD 보험금이 끊겼거나 곧 끊긴다는 통지를 받으셨다면, 내부 이의신청에 기대거나 무언가에 서명하기 전에 먼저 연락 주시기 바랍니다. 상담 신청을 남기시거나 (416) 661-4529로 전화 주셔도 됩니다. 한국어 상담이 가능합니다.

이 글은 온타리오 법에 관한 일반적인 정보입니다. 법률 자문이 아니며, 이 글을 읽는 것만으로 변호사와 의뢰인 관계가 생기지는 않습니다. 모든 청구는 각자의 사실관계, 각자의 의학적 증거, 그리고 약관의 정확한 문구에 따라 결론이 달라지고, 법과 금액은 시간이 지나면 바뀝니다. 본인 사안에 관한 조언이 필요하시면 변호사와 상담하시기 바랍니다.

주요 용어 정리

장기장애보험(Long Term Disability, LTD). 아프거나 다쳐서 오랫동안 일할 수 없게 되었을 때 민간 보험사가 월급 대신 지급하는 보험금입니다. 보통 회사 단체 플랜이나 본인이 가입한 개인 보험에서 나옵니다. 정부에서 주는 돈도 아니고 자동차보험 SABS 보상도 아닌, 계약에 따른 청구입니다.

본인 직업(own occupation). 장애가 생긴 시점에 실제로 하고 있던 직업입니다. own occupation 기간에는 그 직업의 핵심 업무를 할 수 없으면 보험금이 나옵니다.

모든 직업(any occupation). 전환 이후 적용되는 더 까다로운 기준입니다. 학력, 배운 기술, 경력에 비추어 무리 없이 맞는 어떤 일도 할 수 없어야 하고, 많은 약관은 그 일이 벌이가 되는 자리일 것까지 요구합니다.

완전장애(total disability). 약관이 증명을 요구하는 상태입니다. Sucharov 판결이 확인했듯 아무것도 못 하는 상태를 뜻하지 않습니다. 해당 직업의 업무를 사실상 다 하지 못하는 상태를 말합니다.

Own occupation 기간과 any occupation 기간. 대부분의 LTD 약관을 이루는 두 단계입니다. 전환은 보통 보험금이 나오기 시작한 뒤 24개월 시점에 일어납니다.

대기기간(elimination period). 자격기간 또는 유예기간이라고도 합니다. LTD 보험금이 나오기 시작하기 전에 지나야 하는 연속된 장애 기간으로, 보통 90~180일입니다.

장애 이전 소득(pre disability earnings). 다치기 전에 벌던 소득입니다. LTD는 보통 그 소득의 약 60~70%를 대신하고, any occupation의 소득 조건도 흔히 이 금액을 기준으로 계산합니다.

공제(offset 또는 deduction). 같은 장애를 이유로 받는 돈이라는 이유로 약관이 LTD 지급액에서 빼는 금액입니다. 가장 흔한 것이 CPP 장애연금입니다.

명확하고 확실한 지급 거절(clear and unequivocal denial). 청구에 대한 확실한 거절입니다. Kassburg 판결에 따르면 2년 소멸시효 시계를 돌리는 것은 애매하거나 잠정적인 연락이 아니라 바로 이것입니다.

언제 알았는지(discoverability). Limitations Act 제5조의 규칙으로, 2년 시계는 청구할 권리가 있다는 사실을 알았거나 알 수 있었을 때부터 돈다는 원칙입니다. MacIvor 판결이 보여 주듯 그 시점은 생각보다 뒤일 수 있습니다.

권리 상실 구제(relief from forfeiture). 청구 서류를 늦게 냈다는 식의 형식적인 잘못 때문에 보장을 통째로 잃는 일이 없도록, 법원이 그 잘못을 용서해 줄 수 있는 권한입니다. MacIvor 사건에서 인정되었습니다.

작성자 불이익의 원칙(contra proferentem). 정말로 애매한 약관 문구는 그 문구를 쓴 보험사에게 불리하게 해석된다는 원칙입니다. 다른 해석 방법으로도 애매함이 풀리지 않을 때 법원이 쓰는 마지막 안전장치입니다.